Maltherapie.de

Eintragung in die Adressenliste

Hiermit buche ich einen Adress-Eintrag in der Maltherapeuten-Liste:

(Felder mit *Sternchen müssen ausgefüllt werden!)

ggf. Titel/ akad. Abschluß

Vorname, Name:*

ggf. Namenszusatz:
(z.B. Gemeinschaftspraxis)

Straße:*

Postleitzahl/Ort:*

Land:*

EU-Ausland? Dann bitte Hinweise beachten!

Telefon:*

E-Mail-Adresse:*

Mailadresse mit veröffentlichen
Mailadresse nicht veröffentlichen (Spamschutz)

ggf. URL der Homepage:

Bemerkungen (Therapierichtung o.ä.):

Gewünschter Abrechnungszeitraum:*

1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre
(Preise laut aktueller Preisliste)

Einzugsermächtigung:
(Nachlaß: -3,00 EUR)

wird gewünscht wird nicht gewünscht
(bei 'ja' wird Ihnen ein Formular zugeschickt)

Rechnung per Post?
(Aufpreis: +3,00 EUR)

wird gewünscht wird nicht gewünscht
(bei 'nein' erhalten Sie eine PDF-Rechnung)

Mit dem Abschicken dieser Daten wird ein Auftrag über einen kostenpflichtigen Eintrag auf der Website www.maltherapie.de erteilt. Dieser Auftrag kann innerhalb von 14 Tagen schriftlich ohne Angabe von Gründen widerrufen werden.

Nach Ablauf des gewählten Abrechnungszeitraums verlängert sich der Eintrag automatisch um denselben Zeitraum, sofern er nicht bis zum letzten Tag des Abrechnungszeitraums schriftlich gekündigt worden ist. Wenn bei laufendem Vertrag eine Verkürzung oder Verlängerung des künftigen Abrechnungszeitraums gewünscht wird, kann dies per E-Mail mitgeteilt werden.

Datenschutzhinweis: Die übermittelten Daten werden im Rahmen der Vertragsabwicklung elektronisch gespeichert. Näheres ist in der Datenschutzerklärung beschrieben.

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